Sobre médicos e incentivos

La Real Academia Española define que un incentivo es un estímulo que se ofrece a una persona, grupo o sector de la economía para elevar la producción. Sobre esto deben hacerse tres consideraciones previas. La primera se refiere a la compatibilidad de incentivos entre los diferentes agentes del sistema: ciudadanos, pacientes, profesionales, proveedores de servicios, agencias de compra y financiadores. Los incentivos a los que aspiran no siempre son coincidentes, ya que existe una gran diversidad de intereses legítimos, que proceden de los distintos puntos de vista desde los que interpretan la asistencia sanitaria. Este conflicto entre los diferentes incentivos aparece, además, en un contexto de restricciones presupuestarias y rigidez en la gestión.
El miedo a movilizaciones hace que los poderes públicos sean débiles ante las demandas laborales
La segunda tiene que ver con la oferta y la demanda de médicos en España. En 2006 ocupábamos una posición intermedia entre los países de nuestro entorno en cuanto a oferta de médicos. Según el estudio de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria para el Ministerio de Sanidad, hay especialidades deficitarias (anestesiología, radiología, cirugía general, medicina de familia y pediatría), una cierta desigualdad territorial en la distribución, y poca movilidad de facultativos por imperativos estructurales, de sistema y también culturales. Evaluar la demanda o necesidad frente a la oferta tiene las dificultades propias de predecir el futuro, pero sin duda una oferta laboral más flexible, dinámica, con menor segmentación, ayudaría a ajustar a corto y medio plazo el déficit o superávit de las distintas especialidades.
Un tercer aspecto es el escaso liderazgo y la débil cohesión de las autoridades sanitarias en la negociación y valoración de los incentivos. Muchas administraciones públicas estatales y autonómicas mantienen presencias importantes de los sindicatos en instituciones y órganos de carácter consultivo o de diálogo social en aspectos que exceden el marco estrictamente laboral. El recelo de muchos gobiernos a enfrentamientos con los sindicatos por amenazas de movilizaciones o huelgas, con el posible coste en votos e imagen ante la opinión pública, hace que muchos de estos poderes públicos sean especialmente sensibles y también débiles frente a las demandas de los empleados públicos, un segmento bastante más sindicalizado que el resto de la población laboral. Todo ello dificulta la capacidad de las administraciones públicas para implantar cambios y reformas en unas estructuras ya rígidas por el régimen administrativo y estatutario.
Tras estas consideraciones, ¿cuáles son los principales motivos para poner en funcionamiento programas de incentivos para los médicos? En primer lugar, tenerles motivados hacia el logro de unos objetivos concretos adaptados a las necesidades del sistema. La elección de los objetivos siempre viene marcada por las prioridades de la política sanitaria. Los objetivos han de dirigirse tanto al logro de resultados sobre los pacientes como sobre la institución.
En segundo lugar, evitar la aparición de incentivos perversos. La ausencia de un programa de incentivos bien establecido tiene entre sus principales consecuencias que los profesionales se "incentivarán" particularmente contra los intereses generales de la organización, por descoordinación, pudiendo aparecer conductas poco adecuadas como el incumplimiento de horarios, la ausencia de comportamientos cooperativos, la escasa implicación en actividades de investigación y docencia, la mala calidad de trato al paciente, la búsqueda y / o aceptación de incentivos externos ajenos al sistema público, etcétera.
Un programa de incentivos debe basarse en su función temporal, tener en cuenta la edad y el periodo de ejercicio del profesional; en un ritmo armónico y mantenido a corto, medio y largo plazo; que cubra las diferentes necesidades y objetivos con recompensas no económicas, como días libres, facilidades para la formación, mejoras en el lugar de trabajo, promoción profesional, reconocimiento por el esfuerzo y el logro. También, lógicamente, con recompensas económicas, asociadas al rendimiento, que pueden ser individuales y / o de equipo, dirigidas al logro de conductas deseadas o a la desaparición de las indeseadas; con doble dirección, premio frente a sanción y con criterios de aplicación claros, explícitos y evaluables de forma objetiva. Y dotados de flexibilidad en lo formal.
¿Cuáles son las principales limitaciones para su introducción? Entre otras, un marco jurídico poco propicio, la carencia de cultura, la aversión al riesgo de los profesionales, la resistencia sindical, los costes de obtención de la información objetiva y la indefinición frecuente de las actividades a incentivar. Por último, ¿cuáles son las peculiaridades del sistema sanitario que tener en cuenta a la hora de aplicar un programa de incentivos? El alto poder de decisión de los médicos, inherente a su libertad clínica, y la complejidad del producto sanitario; las múltiples dimensiones de la producción; la difícil definición y medición de los procesos y resultados clínicos, y la existencia, en ocasiones, de visiones divergentes, donde el médico maximiza beneficios hacia el paciente individual, apartándose, de los objetivos de la organización.

Juan del Llano Señarís es director de la Fundación Gaspar Casal para la Investigación y el Desarrollo de la Salud.

Diario El País, martes 1 de julio de 2008